Um plano de saúde não tem obrigação de custear procedimento cirúrgico se a beneficiária não comprovar que não se trata de algo meramente estético. De acordo com sentença proferida na 10ª Vara Cível de São Luís, a autora da ação não teria anexado ao processo documentos ou laudos que especificassem os riscos à sua saúde por causa da condição médica alegada. A autora não juntou aos autos laudos ortopédicos ou dermatológicos que pudessem comprovar a real necessidade de cirurgia nos seios.
Trata-se de ação de Obrigação de Fazer cumulada com Danos Morais, movida por uma mulher em face do Bradesco Saúde S/A, na qual a autora alegou possuir alteração anatômica inadequada nas mamas, sendo diagnosticada com “mamas tuberosas”, e que em razão disso necessitaria de procedimento cirúrgico com urgência para correção da alteração, tendo em vista os prejuízos que vem sendo causados à sua saúde emocional e autoestima. Ela pediu tutela de urgência sobre o procedimento cirúrgico, o que foi negado pela Justiça.
Em contestação, a parte ré alegou que o procedimento solicitado é meramente estético e por isso encontra-se expressamente excluído de cobertura contratual, o que por sua vez é plenamente permitido por norma da Agência Nacional de Saúde. Em decisão, foi determinada a produção de prova técnica simplificada, restando sem êxito a nomeação da profissional escolhida. “Como as partes não pediram a produção de outras provas, tem-se que o processo se encontra apto ao julgamento, conforme autoriza o Código de Processo Civil”, esclareceu a sentença.
O Judiciário explica que a questão gira em torno de negativa de autorização de procedimento médico e que as partes discordam quanto à natureza do procedimento solicitado, ou seja, se possui caráter reparador ou meramente estético. “Caso fosse comprovadamente estético, não haveria obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde por expressa exclusão contratual (…) A autora narra que é acometida por mal formação mamária, à qual é dado o nome de mamas tuberosas (…) Para demonstrar o caráter reparador do procedimento, a requerente alega que a sua atual condição tem lhe trazido inúmeros problemas psicológicos, afetando intensamente sua autoestima”, versa.
CARÁTER ESTÉTICO
Entretanto, entende a Justiça que as justificativas trazidas pela autora não conseguiram afastar o caráter predominantemente estético do procedimento. “Além dos laudos psicológicos, não há qualquer recomendação médica, de outra especialidade – como ortopedia e dermatologia, por exemplo – para a realização do procedimento (…) Ou seja, os documentos trazidos ao processo não são suficientes para demonstrar o risco à saúde da autora causados por sua condição médica”, ressalta, frisando que a autora teve a oportunidade de trazer prova técnica simplificada, a fim de complementar as provas dos autos e comprovar o caráter reparador do procedimento.
“Com isso, a autora não obteve sucesso em demonstrar o seu direito, eis que a cirurgia aparenta possui caráter unicamente estético (…) Importante destacar que, a despeito do contrato estipulado entre as partes ser relativo à saúde, bem maior do ser humano, não se pode exigir dos planos, sobre pena de quebra do equilíbrio contratual que poderá levá-lo à bancarrota, que não observe cláusulas contratuais pactuadas com liberdade”, enfatiza a sentença.
E conclui: “Enfim, o máximo possível, devem as partes e o Judiciário respeitar o que foi firmado no contrato, intervindo apenas como exceção, em caso de patente violação de direitos consumeristas ou simplesmente de deveres jurídicos anexos a todo negócio, o que não é o caso (…) Deixa-se de acolher, diante de tudo o que foi exposto, os pedidos formulados pela parte autora”.
Fonte: TJMA