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O plano de saúde negou seu exame ou cirurgia? Saiba quando a recusa é ilegal, como exigir a cobertura e quais são seus direitos garantidos por lei.
⚖️ Introdução
Você marcou um exame ou cirurgia, mas o plano de saúde negou a autorização?
Essa é uma das maiores reclamações dos beneficiários e também uma das práticas mais ilegais cometidas pelas operadoras.
Neste artigo, o Opiniojus explica de forma clara quando o plano é obrigado a cobrir o procedimento, o que diz a Lei nº 9.656/98, e como agir juridicamente diante de uma recusa indevida.
🧾 O que a lei diz sobre cobertura obrigatória
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), toda operadora é obrigada a cobrir os procedimentos previstos no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Além disso, decisões judiciais recentes ampliaram essa proteção: o plano também deve custear tratamentos e cirurgias não listados, desde que:
- Tenham comprovação científica;
- Sejam recomendados por médico habilitado;
- Não existam alternativas eficazes disponíveis.
🚫 Quando o plano pode negar (legalmente)
Existem poucos casos em que a negativa é considerada legítima, como:
- O procedimento não está no contrato e não possui prescrição médica;
- O paciente não cumpriu carência;
- O médico não é credenciado, e há outro profissional disponível na rede;
- O exame é estético, sem finalidade terapêutica.
Fora dessas hipóteses, a recusa é considerada abusiva.
⚠️ Situações mais comuns de recusa ilegal
- Cirurgias de urgência negadas sob alegação de carência;
- Exames de alta complexidade (como ressonância ou tomografia) negados sem justificativa;
- Tratamentos oncológicos com medicamentos modernos negados por não constarem no rol da ANS;
- Cirurgias reparadoras pós-bariátricas recusadas por “motivo estético”.
👉 Todas essas negativas são abusivas e podem ser contestadas judicialmente.
💡 O que fazer se o plano negar seu exame ou cirurgia
- Peça a negativa por escrito — o plano é obrigado a fornecer um documento formal com o motivo.
- Guarde o pedido médico e todos os comprovantes (como protocolos de atendimento).
- Comunique a ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial.
- Procure um advogado especializado em Direito à Saúde — é possível pedir liminar judicial para obrigar a cobertura em até 24 horas.
⚖️ Jurisprudência e decisões judiciais
Os tribunais brasileiros têm decidido favoravelmente aos consumidores.
Veja um exemplo:
“A negativa de cobertura de procedimento indicado por médico assistente é prática abusiva, afrontando o princípio da boa-fé objetiva e o direito à saúde.”
— TJSP, Apelação nº 100xxxx-20.2023.8.26.0100
Isso significa que a recomendação médica prevalece sobre o parecer administrativo do plano.
💬 Dica do especialista
“Nenhum plano de saúde pode substituir o diagnóstico ou prescrição do médico assistente. A palavra final sobre o tratamento é do profissional de saúde, não da operadora.”
— OpinionJus
🧭 Conclusão
A negativa de cobertura é um dos maiores abusos cometidos contra consumidores e idosos.
Saber identificar quando o plano é obrigado a cobrir é essencial para proteger sua saúde e evitar danos irreparáveis.
👉 Se o seu plano negou um exame ou cirurgia, não aceite o não como resposta.
Procure orientação jurídica e exija seus direitos.
OpinionJus