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Reembolso plano de saúde, como pedir reembolso, plano de saúde não autorizou, reembolso integral
Descubra quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar o paciente. Veja como solicitar, quais documentos são exigidos e quais são seus direitos.
📌 Introdução
Você precisou pagar uma consulta ou exame do próprio bolso porque o plano de saúde não atendeu a tempo ou não tinha especialista disponível? Saiba que em muitos casos, é seu direito exigir reembolso do plano de saúde total ou parcial.
Este artigo vai te mostrar:
- Situações em que o reembolso é obrigatório;
- Documentos exigidos;
- Prazos e valores médios de reembolso;
- Como agir se o plano negar a devolução.
⚖️ Quando o plano de saúde é obrigado a reembolsar?
De acordo com a Lei nº 9.656/98, você tem direito ao reembolso quando:
✅ O plano não ofereceu o serviço dentro do prazo máximo estabelecido pela ANS, que é:
- 7 dias úteis para consultas básicas;
- 10 dias úteis para consultas com especialistas;
- 3 dias úteis para exames simples.
✅ Não havia médico ou hospital disponível na rede credenciada da sua cidade ou região;
✅ A situação foi de urgência ou emergência, e o paciente não teve opção além de buscar atendimento particular.
🧾 Documentos exigidos para solicitar o reembolso
Para conseguir o reembolso, você deve apresentar ao plano:
- Nota fiscal ou recibo original com CNPJ do prestador;
- Relatório médico detalhado com justificativa do atendimento;
- Comprovantes de pagamento (PIX, boleto, cartão, TED);
- Relatório de emergência (se for o caso);
- Requisição do procedimento (exames, cirurgias, terapias).
Atenção: o plano pode tentar recusar o reembolso por “falta de documentos”, por isso, envie tudo com cópia e protocolo de recebimento.
⏱️ Prazo e valor do reembolso
📌 O prazo para reembolsar o consumidor é de até 30 dias após a solicitação com toda a documentação.
O valor pode ser:
- Integral, se não havia serviço disponível;
- Parcial, com base na tabela do plano (se houver rede disponível e você optou por outro profissional).
⚠️ Se o valor reembolsado for muito inferior ao gasto real, é possível acionar o Judiciário para complementar ou exigir a totalidade.
💡 Imagem Educativa: Como solicitar reembolso ao plano de saúde
<sub>Etapas do reembolso: da consulta até o depósito na sua conta.</sub>
🛑 E se o plano negar o reembolso?
Se a negativa for injustificada ou abusiva, você pode:
- Denunciar à ANS 👉 https://www.gov.br/ans/
- Registrar queixa no Procon 👉 https://www.consumidor.gov.br/
- Ingressar com ação judicial pedindo o reembolso + indenização por danos morais, se houver prejuízos à saúde ou ao emocional.
🧑⚖️ Casos que já geraram indenização
📌 Em 2024, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais condenou um plano a pagar R$ 8 mil por danos morais e R$ 5.600 de reembolso integral, após um paciente pagar cirurgia de emergência e o plano negar a devolução.
🧠 A jurisprudência é favorável ao consumidor — especialmente quando o plano age com descaso ou má-fé.
✅ Conclusão
Se você precisou pagar por fora, não pense que ficou no prejuízo. A legislação garante reembolso em várias situações — principalmente por omissão da rede credenciada ou urgência médica.
Reúna todos os documentos e exija seus direitos!