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O plano de saúde pode negar um tratamento indicado pelo seu médico? Descubra os limites dessa negativa e saiba como agir para garantir seu direito.
📌 Introdução
Você já passou pela frustração de ter um tratamento negado pelo plano de saúde, mesmo após a recomendação médica? Essa situação é mais comum do que deveria — e muitas vezes ilegal.
Neste artigo, vamos responder:
- Quando o plano pode ou não recusar um tratamento;
- O que diz a ANS e a Justiça sobre isso;
- Como garantir o atendimento;
- O que fazer se a negativa persistir.
🚫 O plano pode recusar um tratamento?
Regra geral: NÃO. Se o tratamento foi indicado por um médico habilitado, o plano de saúde não pode substituir ou desautorizar a decisão clínica, a menos que o procedimento esteja fora do contrato ou fora do Rol da ANS — o que também tem limites legais.
✅ Segundo a Súmula 102 do TJ/SP:
“É abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico credenciado ao plano de saúde.”
🧠 Motivos mais comuns (e ilegais) de negativa:
❌ O tratamento não está no Rol da ANS;
❌ Não temos esse procedimento na rede credenciada;
❌ O médico não é conveniado;
❌ Você não cumpriu a carência (mesmo em urgência);
❌ Tratamento experimental ou de alto custo.
🚨 Atenção: O STJ já decidiu que o Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita os direitos do consumidor quando há prescrição médica fundamentada.
📜 O que diz a lei e os tribunais?
📌 A Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina:
“É vedada a limitação do número de atendimentos e a exclusão de cobertura para doenças listadas pela OMS.”
📌 O STJ, em decisão de 2022 (REsp 1.886.929), fixou que:
“Tratamento prescrito por médico deve ser respeitado, mesmo fora do rol da ANS, se houver fundamentação científica.”
🧾 O que fazer diante da negativa?
- Peça a negativa por escrito — o plano é obrigado por lei a fornecer em até 24h;
- Solicite um relatório médico detalhado com CID e justificativa técnica;
- Registre reclamação na ANS 👉 https://www.gov.br/ans/
- Procure um advogado especialista ou defensor público;
- Entre com ação judicial com pedido de tutela de urgência, caso o tratamento seja essencial.
⚖️ Exemplos reais de vitórias na Justiça
📍 Em São Paulo, um plano foi condenado a pagar R$ 15 mil por danos morais e cobrir tratamento de câncer com imunoterapia, negado com base no Rol da ANS.
📍 Em Brasília, um paciente teve cirurgia cardíaca autorizada por decisão liminar em menos de 24h, após negativa do plano.
📢 Conclusão
A negativa de tratamento prescrito por médico é uma das maiores fontes de abusos contra o consumidor. Você tem direito de ser tratado com dignidade e com base na medicina, não em interesses financeiros.
✅ Não aceite negativas passivamente. Exija por escrito. Acione a ANS. Vá à Justiça, se necessário. A lei está ao seu lado.