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Saiba o que fazer quando o plano de saúde recusa cobrir um exame. Entenda seus direitos, como recorrer, denunciar à ANS e ingressar com ação judicial.
✅ Introdução: A negativa mais comum entre os consumidores
Você já recebeu a ligação do laboratório dizendo que “o seu plano de saúde não autorizou o exame”?
Infelizmente, essa é uma das maiores reclamações registradas pelos consumidores na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e no Procon.
Mas você sabia que essa negativa pode ser ilegal?
Neste artigo, você vai entender:
- Quando o plano pode negar o exame
- O que fazer imediatamente
- Como denunciar
- Como entrar com ação e ganhar
📊 Infográfico: O passo a passo após a negativa de exame
1. Solicite a negativa por escrito
2. Consulte o Rol da ANS (veja se o exame está coberto)
3. Faça reclamação formal na ANS e Procon
4. Guarde todos os documentos
5. Procure advogado ou Juizado Especial Cível
🧠 1. Entenda por que os planos negam exames
Os planos alegam, muitas vezes, que:
- O exame não está no Rol da ANS
- Não é considerado necessário
- Precisa de avaliação de junta médica
- Está fora da cobertura contratada
💡 Cuidado: Mesmo que o plano alegue exclusão contratual, se o exame for essencial para diagnóstico, a Justiça costuma decidir a favor do consumidor.
📌 2. Saiba quando a negativa é ilegal
✅ É ilegal a recusa de exame:
- Que esteja no Rol da ANS
- Solicitado por médico credenciado
- Com finalidade diagnóstica ou tratamento
🔴 A negativa também fere o Código de Defesa do Consumidor, pois configura prática abusiva (Art. 39, CDC).
📚 3. Direito do Consumidor: você pode exigir a cobertura
Segundo o Código de Defesa do Consumidor, você tem:
- Direito à informação clara e completa
- Direito à efetiva reparação por danos
- Direito à continuidade do tratamento
⚠️ Mesmo fora do Rol da ANS, o STJ já decidiu que o Rol é exemplificativo, ou seja, o plano não pode negar com base apenas nessa lista.
📄 4. Como agir imediatamente após a recusa
- Peça a negativa por escrito (obrigação legal – RN 395/2016 da ANS)
- Guarde o pedido médico e o protocolo da operadora
- Acesse o site da ANS e faça denúncia
- Protocole queixa no Procon do seu Estado
- Entre com ação no Juizado Especial Cível (sem advogado, até 20 salários mínimos)
⚖️ 5. Como processar o plano de saúde
Você pode processar por:
- Dano moral (pela angústia gerada pela recusa)
- Dano material (se pagou o exame do próprio bolso)
- Obrigação de fazer (para que o plano autorize)
📌 Exemplo de casos que geram indenização:
Uma mulher teve negado o exame de ressonância solicitado com urgência. A Justiça concedeu liminar e, depois, indenização de R$ 10 mil por danos morais.
🖼️ Como saber se o exame está no Rol da ANS
- Site da ANS
- Rol de procedimentos
- Campo de busca
- Como localizar o exame
💼 6. Quando buscar um advogado especialista
Procure um advogado:
- Se o caso envolver urgência ou risco de vida
- Se já tiver feito o exame e o plano se recusar a reembolsar
- Se for recorrente a recusa de coberturas
🎯 O advogado pode:
- Conseguir liminar imediata
- Entrar com ação de indenização
- Solicitar tutela antecipada
🔎 7. Links úteis e fontes confiáveis
Nunca deixe seu direito passar em branco. Sempre se informe com os órgãos regulamentadores e procure um advogado especializado.
Se tiver dúvidas, converse no PROCON, na Justiça e com o seu próprio médico.
O seu direito sempre como consumidor, estará resguardado.