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Imagine receber do médico a informação de que a cirurgia é urgente, necessária para evitar risco grave à saúde — e o plano responde:
“Procedimento não está no rol.”
“Carência não cumprida.”
“Cobertura negada.”
⚠️ Essa negativa, na maioria dos casos, é ilegal.
A Justiça brasileira entende que, em situações de urgência ou emergência, o direito à vida e à saúde prevalece sobre o contrato.
Neste artigo, você vai entender quando o plano é obrigado a autorizar, como conseguir uma liminar rapidamente e quando cabe indenização.
🏥 O que é Cirurgia de Urgência ou Emergência?
É aquela que:
- Não pode esperar
- Envolve risco à vida
- Pode gerar agravamento irreversível
- Exige intervenção imediata
📌 Normalmente comprovada por:
- Relatório médico
- Laudo clínico
- Pedido cirúrgico fundamentado
👉 O médico decide, não o plano de saúde.
⚖️ O Plano Pode Negar Cirurgia de Urgência?
👉 Regra geral: NÃO.
Mesmo que o plano alegue:
- Carência
- Procedimento fora do rol da ANS
- Cláusula contratual
- Tipo de plano
📌 A negativa costuma ser considerada abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor.
📜 Fundamentos Legais que Protegem o Paciente
🔹 Código de Defesa do Consumidor
- Art. 14 – Falha na prestação do serviço
- Art. 51 – Nulidade de cláusulas abusivas
🔹 Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98)
- Atendimento obrigatório em casos de urgência e emergência
🔹 Constituição Federal
- Direito fundamental à saúde e à vida
👉 Nenhuma cláusula pode se sobrepor a esses direitos.
🧨 Argumentos Mais Usados pelos Planos (e Por Que Caem)
❌ “Está fora do rol da ANS”
👉 O rol é referência mínima, não limite absoluto.
❌ “Período de carência”
👉 Em urgência e emergência, a carência não se aplica após 24 horas do contrato.
❌ “Cláusula contratual exclui o procedimento”
👉 Cláusulas que restringem tratamento essencial são abusivas e nulas.
⚡ Como Conseguir Liminar Rápida Contra o Plano
👉 A liminar é o caminho mais eficaz.
📌 Requisitos básicos:
- Relatório médico detalhado
- Prova da negativa do plano
- Risco de dano grave à saúde
📌 O juiz pode determinar:
✔️ Autorização imediata da cirurgia
✔️ Multa diária em caso de descumprimento
✔️ Prazo de horas ou dias
⚠️ Muitas decisões saem em 24 a 48 horas.
💰 Cabe Indenização por Dano Moral?
👉 Sim, em muitos casos.
Principalmente quando:
- Há atraso injustificado
- O paciente sofre agravamento
- A negativa gera angústia extrema
- O plano insiste em descumprir a ordem
📌 A jurisprudência entende que:
“Negativa indevida de cobertura em situação urgente gera dano moral.”
🏛️ O que os Tribunais Decidem?
✔️ Concessão de liminar
✔️ Obrigação de custear cirurgia
✔️ Cobertura integral do procedimento
✔️ Indenização por dano moral
👉 Inclusive em cirurgias de alto custo.
🧭 O Que Fazer Diante da Negativa
📝 Passo a Passo
- Solicite a negativa por escrito
- Peça relatório médico detalhado
- Guarde exames e laudos
- Procure advogado especializado
- Ingressar com ação com pedido de liminar
⚠️ Tempo é essencial. Não espere.
🧠 Conclusão
Quando a cirurgia é urgente, o plano de saúde não pode negar com base em cláusulas, carência ou rol da ANS.
📌 Direito à saúde prevalece
📌 A Justiça é rápida nesses casos
📌 Liminar salva vidas
👉 Se o plano negou, é possível reverter imediatamente.
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