Introdução
Imagine a seguinte situação.
Você possui um plano de saúde há algum tempo.
Durante a noite, começa a sentir fortes dores, falta de ar, apresenta uma alteração súbita de saúde ou sofre um acidente.
Você vai imediatamente ao pronto-socorro.
Na recepção, apresenta a carteirinha do plano.
E recebe uma resposta que causa ainda mais preocupação:
“O atendimento foi negado pelo plano.”
Ou:
“O procedimento não foi autorizado.”
Ou ainda:
“Seu plano não cobre essa emergência.”
E então surge a pergunta:
O plano de saúde pode simplesmente negar atendimento quando o paciente está em uma situação de urgência ou emergência?
A resposta depende da situação concreta, da modalidade do plano, da existência de carência e do tipo de atendimento necessário.
Mas o consumidor precisa conhecer uma regra fundamental: os planos de saúde possuem obrigações específicas para atendimentos de urgência e emergência.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece que, cumpridas as condições de cobertura e carência aplicáveis, os atendimentos de urgência e emergência devem ocorrer de forma imediata.
Neste artigo você vai entender:
- quando o plano é obrigado a atender;
- o que é urgência e emergência;
- quando existe carência;
- o que fazer diante de uma negativa;
- como obter o protocolo;
- quando pode existir reembolso;
- quando procurar a ANS;
- quando a situação pode justificar uma medida judicial.
O plano de saúde pode negar atendimento em uma emergência?
Depende da situação.
Não é correto afirmar que toda negativa de atendimento em pronto-socorro é automaticamente ilegal.
É necessário verificar:
- qual é o tipo de plano contratado;
- se o contrato possui cobertura para o atendimento;
- se a carência já foi cumprida;
- se o caso realmente é de urgência ou emergência;
- qual procedimento foi solicitado;
- se existe exclusão contratual válida;
- se houve falha da operadora.
Entretanto, quando o atendimento está dentro da cobertura obrigatória e preenchidos os requisitos legais, a operadora deve garantir o acesso.
A ANS determina atendimento imediato para situações de urgência e emergência, observadas as regras aplicáveis ao contrato.
O que é emergência?
Para fins da legislação dos planos de saúde, são consideradas situações de emergência aquelas que envolvem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizadas em declaração do médico assistente.
A definição não depende simplesmente de o paciente considerar o problema grave.
A avaliação médica possui importância fundamental para caracterizar a situação.
E o que é urgência?
A legislação considera como situações de urgência aquelas decorrentes de:
- acidentes pessoais;
- complicações no processo gestacional.
Essas situações também possuem tratamento específico na legislação dos planos de saúde.
Quanto tempo o plano pode demorar para autorizar uma emergência?
O atendimento de urgência e emergência deve ser imediato.
Esse ponto é muito importante.
A ANS estabelece prazo máximo de atendimento imediato para urgência e emergência.
Portanto, não se trata de uma situação em que o consumidor deve simplesmente aguardar dias pela autorização.
A própria natureza da urgência ou emergência exige uma resposta compatível com a situação do paciente.
E se eu ainda estiver na carência do plano?
Essa é uma questão muito importante.
A legislação permite que determinados períodos de carência sejam estabelecidos.
Para situações de urgência e emergência, a ANS informa que o prazo máximo de carência é de 24 horas após a contratação do plano.
Entretanto, a extensão da cobertura durante a carência pode depender da segmentação contratada.
Nos planos com determinadas coberturas hospitalares, por exemplo, existem regras específicas para atendimento durante o período de carência.
Por isso, é fundamental verificar o tipo de plano e a data de contratação.
O plano pode dizer que a doença não está coberta?
Essa situação precisa ser analisada cuidadosamente.
Os planos são obrigados a oferecer as coberturas previstas no contrato e na regulamentação da ANS, conforme a segmentação assistencial contratada.
A operadora não é obrigada a cobrir absolutamente todo e qualquer tratamento existente.
Entretanto, se o atendimento de urgência ou emergência estiver dentro da cobertura aplicável, uma negativa indevida poderá ser questionada.
A ANS esclarece que o plano deve garantir as coberturas previstas no contrato e na cobertura assistencial obrigatória correspondente à modalidade contratada.
Cheguei à emergência e o hospital disse que meu plano não autorizou. O que fazer?
Essa é uma das situações mais importantes deste artigo.
Se você estiver em uma situação realmente urgente ou emergencial, não coloque sua saúde em risco esperando uma discussão administrativa.
Primeiro, procure atendimento médico.
Paralelamente, procure registrar a negativa.
Peça:
- motivo da negativa;
- número da autorização;
- protocolo;
- identificação da operadora;
- identificação do hospital;
- nome do responsável pelo atendimento, quando possível.
Se houver uma negativa por escrito, guarde o documento.
Peça o protocolo da negativa
Essa é uma das providências mais importantes.
Entre em contato com a operadora e solicite:
“Qual é o número do protocolo referente à negativa de atendimento?”
Anote:
- data;
- horário;
- número do protocolo;
- nome do atendente;
- motivo informado;
- procedimento ou atendimento negado.
O protocolo será importante caso seja necessário reclamar administrativamente ou judicialmente.
E se o hospital disser que não pode atender porque não há médico credenciado?
A situação não termina simplesmente com a informação de que não existe prestador disponível.
A ANS possui regras específicas para garantia de acesso.
Quando não houver prestador disponível na rede para determinado atendimento, a operadora poderá ter que indicar alternativa e, em determinadas situações, até garantir atendimento fora da rede.
Dependendo do caso, a operadora também poderá ter obrigação de providenciar transporte para outro local de atendimento.
Posso procurar um hospital particular?
Em determinadas situações, sim.
A ANS prevê hipóteses em que, diante da inexistência ou indisponibilidade de prestador apto a realizar atendimento de urgência ou emergência, o beneficiário pode procurar atendimento particular e posteriormente ter direito ao pagamento ou reembolso pela operadora, conforme as regras aplicáveis.
Por isso, é importante não escolher aleatoriamente um hospital particular sem antes verificar as circunstâncias, quando houver condições de contato com a operadora.
E se eu tiver que pagar a emergência?
Guarde absolutamente tudo.
Não descarte:
- nota fiscal;
- recibo;
- comprovante do cartão;
- comprovante PIX;
- relatório médico;
- exames;
- receitas;
- prontuário;
- documentos do hospital;
- negativa do plano;
- protocolos.
Esses documentos podem ser fundamentais para pedir o reembolso.
Tenho direito ao reembolso?
Pode haver direito.
A ANS estabelece regras específicas de reembolso.
Quando não for possível utilizar a rede de atendimento da operadora em situação de urgência ou emergência, pode existir direito ao reembolso das despesas, observadas as condições legais e regulatórias.
A ANS informa que, nessas situações, o reembolso pode ser devido mesmo quando o contrato não prevê livre escolha de prestadores.
Além disso, quando a operadora não consegue garantir o atendimento e o beneficiário precisa pagar, a ANS prevê hipóteses de reembolso integral.
Quanto tempo a operadora tem para pagar o reembolso?
A ANS informa que a operadora deve concluir a análise e efetuar o pagamento do reembolso no prazo máximo de 30 dias, contados da solicitação, observadas as regras aplicáveis.
Por isso, guarde o comprovante de quando o pedido de reembolso foi apresentado.
O que fazer se o plano continuar negando?
Se a operadora não resolver o problema, o consumidor poderá procurar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A orientação da ANS é primeiro reclamar diretamente com a operadora e guardar o protocolo.
Se não houver solução, o consumidor pode registrar reclamação junto à Agência.
A ANS utiliza a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP) para tentar solucionar conflitos entre consumidores e operadoras.
O que é a NIP da ANS?
A NIP é um mecanismo de intermediação criado pela ANS para tentar solucionar reclamações dos beneficiários.
Segundo a própria Agência, oito em cada dez demandas são resolvidas por meio da NIP.
Nas demandas assistenciais, relacionadas à cobertura do plano, a operadora possui prazo de 5 dias úteis para responder à reclamação encaminhada pela ANS.
Isso torna a reclamação administrativa uma ferramenta importante para o consumidor.
E se for uma emergência grave?
Aqui existe uma diferença importante.
Se o paciente estiver diante de risco à vida ou de lesões irreparáveis, a prioridade é o atendimento médico.
Não é recomendável que a pessoa permaneça sem atendimento apenas para discutir burocracias com a operadora.
Se houver negativa, a família ou acompanhante deve, quando possível:
- registrar a negativa;
- obter documentos;
- solicitar protocolo;
- procurar atendimento;
- guardar todas as provas.
Posteriormente, a situação poderá ser discutida administrativamente ou judicialmente.
Posso procurar a Justiça?
Sim.
Dependendo da gravidade e da urgência, poderá ser possível buscar judicialmente uma ordem para obrigar o plano a autorizar o tratamento ou atendimento.
Em situações urgentes, o advogado poderá avaliar a possibilidade de solicitar uma tutela de urgência, demonstrando a necessidade imediata do tratamento e os requisitos jurídicos para a medida.
Cada caso precisa ser analisado individualmente.
A negativa pode gerar indenização?
Pode, dependendo das circunstâncias.
Não é correto afirmar que toda negativa de cobertura automaticamente gera dano moral.
Entretanto, uma recusa indevida de atendimento em situação grave, especialmente quando coloca o paciente em situação de risco ou agrava seu sofrimento, pode gerar consequências jurídicas relevantes.
Além da obrigação de custear o tratamento, poderá ser analisada eventual reparação por danos materiais e morais, conforme o caso.
O que fazer se a negativa aconteceu durante a madrugada?
A situação não muda simplesmente porque é noite, fim de semana ou feriado.
Se o atendimento é de urgência ou emergência, a necessidade de resposta é imediata.
A ANS estabelece atendimento imediato para esses casos.
Por isso, procure os canais de atendimento disponibilizados pela operadora e registre a ocorrência.
E se for uma criança?
A situação deve ser tratada com ainda mais atenção.
Quando uma criança apresenta sinais de urgência ou emergência, a prioridade é a assistência médica.
Os pais ou responsáveis devem procurar atendimento e, paralelamente, registrar eventual negativa do plano.
Quais provas devo guardar?
Faça uma verdadeira “pasta do problema”.
Guarde:
- carteirinha do plano;
- contrato;
- boletos;
- protocolos;
- negativa de cobertura;
- prints;
- mensagens;
- e-mails;
- relatórios médicos;
- exames;
- receitas;
- prontuários;
- notas fiscais;
- recibos;
- comprovantes de pagamento.
Esses documentos podem ser fundamentais para demonstrar o que aconteceu.
Quais são os erros que o consumidor não deve cometer?
Aceitar apenas uma negativa verbal
Peça a justificativa e o protocolo.
Não procurar atendimento por medo de pagar
Em uma situação de emergência, a saúde deve vir em primeiro lugar. Guarde os documentos para discutir posteriormente a responsabilidade financeira.
Jogar os recibos fora
Eles podem ser essenciais para eventual reembolso.
Não guardar o relatório médico
A documentação médica pode demonstrar a gravidade da situação.
Não reclamar à ANS
Se a operadora não resolver, a NIP pode ser um importante instrumento de intermediação.
Perguntas Frequentes
O plano de saúde pode negar atendimento de emergência?
A resposta depende da cobertura, carência e demais circunstâncias, mas situações de urgência e emergência possuem proteção específica e, quando cobertas, o atendimento deve ser imediato.
Quanto tempo de carência existe para emergência?
A ANS informa carência máxima de 24 horas para casos de urgência e emergência.
O que devo fazer se o plano negar?
Peça imediatamente a justificativa e o protocolo da negativa, procure atendimento quando necessário e registre reclamação junto à operadora.
Posso reclamar na ANS?
Sim. Se a operadora não resolver, o consumidor pode procurar a ANS e registrar uma reclamação, que poderá gerar uma NIP.
Se eu pagar particular, posso pedir reembolso?
Pode existir direito ao reembolso, especialmente quando a operadora não disponibilizou atendimento de urgência ou emergência nas condições exigidas. Guarde todos os comprovantes.
Posso entrar na Justiça?
Sim. Dependendo da situação, poderá ser possível buscar judicialmente a autorização do tratamento ou discutir o ressarcimento das despesas e eventuais danos.
Conclusão
Ter um plano de saúde e, justamente no momento em que mais precisa dele, ouvir que o atendimento foi negado é uma situação que pode gerar desespero e insegurança.
Por isso, o consumidor precisa conhecer seus direitos.
Nas situações de urgência e emergência, existem regras específicas de atendimento e a ANS estabelece que, cumpridas as condições aplicáveis, o atendimento deve ser realizado de forma imediata.
Se houver negativa, o consumidor deve procurar obter o motivo por escrito, guardar o protocolo, preservar os documentos médicos e registrar todas as despesas eventualmente realizadas.
Se a operadora não resolver o problema, é possível recorrer à ANS, inclusive por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), além de avaliar as medidas judiciais cabíveis.
E existe uma regra que deve estar acima de todas as outras:
Em uma emergência verdadeira, a saúde e a vida vêm primeiro.
A discussão sobre quem deverá pagar o atendimento pode ser feita posteriormente.
Por isso, não deixe de buscar assistência médica por medo de uma discussão financeira com o plano.
Guarde as provas, registre a negativa e procure orientação.
O consumidor não está desamparado diante de uma negativa de atendimento.
✍️ OpinionJus
Informação jurídica clara, profunda e acessível.
Transformando conhecimento em poder para o cidadão. ⚖️